上诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等，如果是行政机关作为被上诉人的，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所） 
　　被上诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所） 
　　（如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人） 
　　上诉人因×××××一案（写明一审判决或者裁定书所列的案由），不服×××人民法院×年×月×日（××）字第××号判决（或者裁定），现提出上诉。 
　　上诉请求： 
　　（写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判；重新判决等） 
　　上诉理由： 
　　（写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据） 
　　此致 
×××人民法院 
　　附：本上诉状副本　　　份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人：×××（签字或者盖章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  ×年×月×日 

说明 
　　行政案件一审的当事人认为一审判决或者裁决不公，可以在法定期限内（判决为１５天，裁定为１０天）向上一级人民法院提起上诉。行政上诉状是当事人要求一级人民法院进行审理，撤销、变更原判决内容所提交的诉讼法律文书。制作行政上诉状要求其上诉请求必须针对一审判决或者裁定中不当的部分提出，例如原判决程序违法，要求撤销；证据不充分，要求改判等。同时必须在规定的期限内提出。超过期限，原判决或者裁定依法生效，当事人必须履行裁判的内容。